Rischi del Viaggiatore

Questo il saggio sulle vaccinazioni internazionali tratto dal sito del Ministero della Sanità Italiano sulla situazione delle varie malattie che si possono riscontrare sul nostro pianeta e ritenute a rischio per il viaggiatore.

Viaggi internazionali e vaccinazioni
Dottori: Salvatore Squarcione  e Loredana Vellucci 

• Introduzione: La nostra epoca è caratterizzata da intensi e rapidissimi spostamenti da un punto all’altro del globo.
  Ai movimenti di personale specializzato che si reca in paesi in via di sviluppo per collaborare a progetti di cooperazione internazionale e di progettazione ed installazione di attività industriali si aggiungono e sono sempre più rilevanti in termini di numero di persone coinvolte; sono sempre più frequenti i viaggi organizzati al solo scopo di conoscere luoghi esotici e realtà di vita diverse dalla nostra.
  A questi spostamenti è inevitabilmente legata la possibilità di contrarre malattie, infettive e non, e di importare agenti patogeni in territori indenni.
  Il timore dell’introduzione di malattie diffusive in territori indenni e di conseguenti epidemie è stato alla base di atti legislativi a protezione del territorio, di cui il primo esempio dell’era moderna si ritrova nella legislazione emanata dalla Repubblica di Venezia nel 1378.
  Da allora in poi sono state numerose le Convenzioni e gli accordi internazionali che hanno rimarcato l’esigenza di attuare misure per prevenire l’importazione di malattie infettive, fino all’attuale Regolamento Sanitario Internazionale, la cui ultima revisione risale al 1972.
  A distanza di circa un quarto secolo, anche il Regolamento Sanitario Internazionale si dimostra, sotto alcuni aspetti, datato, ed è in corso il processo per la sua revisione.
  Malattie emergenti e riemergenti, non sempre comprese tra le malattie quarantenarie propriamente dette, hanno assunto una rilevanza, ai fini della profilassi internazionale, difficilmente immaginabile fino a pochi anni fa e, d’altra parte, in un epoca come la nostra, in cui viaggi intercontinentali si compiono nello spazio di poche ore, il riferimento rigido ai periodi di incubazione delle malattie quarantenarie appare anacronistico: infatti, il rigido rispetto delle norme dettate dal Regolamento Sanitario Internazionale non ha impedito, ad esempio, la reintroduzione del colera in Sud-America dopo un’assenza di circa un secolo.
• Colera: Nel 1991 il vibrione del colera arriva, quasi sicuramente con le acque sentina di navi provenienti dall’estremo oriente, in Perù dove, favorito da particolari abitudini alimentari e dalle condizioni di degrado igienico e sociale in cui vivono ampie fasce di popolazione, si diffonde in tutto il continente.
  Dopo il 1991, l’anno di massima attività del colera è stato il 1994, con epidemie che hanno interessato numerosi paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo, Italia compresa, e dell’Europa orientale.
  Accanto al V. cholerae El Tor, sierotipo Ogawa, responsabile della maggior parte degli episodi epidemici, un nuovo ceppo di vibrione colerigeno ha suscitato notevoli preoccupazioni. Il vibrione non O1 O139, responsabile di estese epidemie a partenza dal Golfo del Bengala, ha provocato anche numerosi casi importati tanto in Paesi in via di sviluppo che in Paesi industrializzati. A causa delle differenze antigeniche tra il vibrione non O1 O139 ed i vibrioni, sia classici che El Tor, non esiste immunità crociata ed i vaccini anticolerici tradizionali sono del tutto inefficaci. L’attività del vibrione O139 ha mostrato, comunque, una certa diminuzione negli anni successivi al 1994 e l’ondata epidemica sembra, per il momento, rallentata.
• Febbre Gialla: La febbre gialla è l’altra malattia compresa nel gruppo delle malattie quarantenarie che ha mostrato chiari segni di riemergenza nel corso degli ultimi anni.
  Epidemie sono state segnalate in Paesi che, pur presentando situazioni ambientali e climatiche favorevoli allo sviluppo del vettore, e quindi vulnerabilità alla malattia, sono ai margini della zona di endemia vera e propria, che in Africa comprende la parte occidentale del Continente ed in America Latina la zona amazzonica.
  Anche se fortunatamente poco numerosi, casi mortali di febbre gialla sono stati riscontrati in turisti che si erano recati in zone endemiche senza la protezione della vaccinazione.
  Il problema della riemergenza della febbre gialla, che presenta un ciclo prevalentemente urbano in America Latina ed un ciclo prevalentemente silvestre in Africa Occidentale, è talmente sentito dall’OMS da avere indotto alla introduzione della vaccinazione antimarillica nel Programma Esteso di Immunizzazione (EPI) dedicato a quei Paesi.
• Peste Polmonare: Per concludere il quadro delle malattie quarantenarie propriamente dette, bisogna segnalare che gli ultimi anni hanno visto il manifestarsi di un’epidemia di peste polmonare in India. Anche se le reali proporzioni dell’epidemia sono state, a conti fatti ed a revisione dei casi inizialmente segnalati come sospetti, inferiori a quanto poteva sembrare in un primo momento, l’evento è stato comunque altamente significativo, non solo per l’allarme suscitato nell’opinione pubblica internazionale e le ripercussioni su viaggi e scambi commerciali, ma anche perché ha dimostrato chiaramente l’importanza dei fattori ambientali nella riemergenza delle malattie infettive ed in particolare di quelle a trasmissione vettoriale.
  Il fattore scatenante dell’epidemia di peste polmonare è stato infatti individuato in inondazioni, seguite ad una fase di siccità; la abnorme mortalità dei ratti, tradizionali serbatoi della malattia, ha portato le pulci a ricercare altri ospiti, infestando la popolazione umana e dando avvio all’epidemia.
  Non deve essere infatti dimenticato che la peste bubbonica è un’antropozoonosi presente, in forma di focolai endemici "naturali", in molti Paesi africani, asiatici, dell’America Latina nonché in alcune aree dell’America del Nord, determinando da 2000 a 3000 casi ogni anno nelle popolazioni locali.
  Non sono però soltanto le malattie quarantenarie a poter creare problemi nel caso di viaggi e movimenti internazionali.
  Anche malattie presenti nei nostri climi raggiungono, nelle aree tropicali e sub-tropicali, livelli di iperendemia con conseguente rischio di infezione e di malattia per persone provenienti da aree di bassa endemia.
• Tifo: La febbre tifoide è iperendemica in gran parte dell’America Latina, nell’intero continente Africano, facendo eccezione soltanto alcune regioni della Repubblica Sud-Africana, nell’estremo come nel vicino Oriente.
  Il viaggio in aree iperendemiche espone concretamente al rischio di contrarre la febbre tifoide, qualora non vengano seguite scrupolosamente le misure di profilassi comportamentali atte a prevenire malattie a trasmissione fecale-orale e non sia stato eseguito un trattamento di immunoprofilassi attiva.
• Epatite: Le stesse aree di alta endemia per febbre tifoide sono di solito caratterizzate anche da una elevata morbosità per epatite virale A.
  La profilassi immunitaria nei confronti di tale malattia è stata già da tempo oggetto di specifiche raccomandazioni per i viaggiatori provenienti da paesi in cui il miglioramento delle condizioni generali di vita e degli standard igienico-sanitari ha portato alla riduzione della circolazione interumana del virus dell’epatite A. Alle immunoglobuline specifiche, disponibili da molti anni, si è recentemente aggiunto il vaccino antiepatite A, che offre i vantaggi di una protezione attiva e a lungo termine.
  In alcuni Paesi, tra cui l’Italia, è già stato registrato un vaccino combinato antiepatite A-B, combinazione particolarmente interessante proprio per le esigenze di immunoprofilassi per i viaggiatori internazionali in quanto conferisce, con un solo ciclo vaccinale, protezione contro le due malattie.
  Il tasso di prevalenza di portatori cronici del virus dell’epatite B è, infatti, particolarmente elevato nelle medesime regioni del globo in cui maggiore è la morbosità per epatite A.
  Anche soggiorni di durata relativamente breve possono esporre al rischio di contrarre queste infezioni, soprattutto qualora non si adottino le specifiche misure di profilassi comportamentale, ma la vaccinoprofilassi è particolarmente indicata soprattutto in caso di permanenze piuttosto prolungate ed in situazioni che non diano la certezza assoluta di poterle applicare.
• Meningite: In Africa si osservano ogni anno estese manifestazioni epidemiche di meningite cerebrospinale, nella fascia che si estende dal Sudan al Senegal (cintura della meningite).
  Il fenomeno è particolarmente evidente nella stagione secca e la maggior parte dei casi è dovuta a N. meningitidis di gruppo A. Il 1996 è stato uno degli anni di massima attività epidemica, con più di 50.000 casi nella sola Nigeria; più contenuta l’attività nel 1997, anche grazie alle campagne di vaccinazione.
  La vaccinazione antimeningococcica, che è richiesta obbligatoriamente dall’Arabia Saudita per i pellegrini, di qualsiasi origine e provenienza, che partecipano ai pellegrinaggi rituali nei luoghi sacri dell’Islam (Haggi - Umra) e per i lavoratori stagionali provenienti dalle zone endemo-epidemiche, è consigliabile ai viaggiatori diretti nelle zone interessate dalle epidemie, tenendo naturalmente presente la tipologia del viaggio e la sua durata.
• Tetano: Quando si intraprende un viaggio per motivi di svago si è portati a rifiutare anche la sola idea di poter avere incidenti o subire traumi per cui sarebbe indicata l’attuazione della profilassi antitetanica.
  Il tetano è una malattia presente in tutte le regioni del globo, con altissima endemia soprattutto nei paesi in via di sviluppo con economia basata prevalentemente sull’agricoltura.
  I dati relativi alla morbosità del tetano forniti dall’OMS soffrono purtroppo dell’insufficienza dei sistemi di rilevazione delle malattie infettive: soltanto i casi di tetano neonatale, notificati nell’ambito del Programma Esteso di Immunizzazione (EPI), riflettono con una certa attendibilità la reale situazione di questa malattia.
  Un richiamo della vaccinazione antitetanica, o l’avvio del ciclo vaccinale per i soggetti non immunizzati dovrebbe quindi entrare a far parte del piano di vaccinazioni da effettuare prima di un viaggio all’estero; se il viaggio viene effettuato per motivi di lavoro, poi, la raccomandazione assume quasi il carattere di imperatività.
  Considerando anche la riemergenza della difterite, si dimostra particolarmente appropriata la raccomandazione di eseguire la profilassi antitetanica con il vaccino combinato antidifterico-tetanico; raccomandazione recentemente ribadita nelle Circolari del Ministero della Sanità n° 16 del 1996 e n° 11 del 1997.
  La situazione della difterite è particolarmente allarmante in Paesi che da poco si sono aperti al turismo, come quelli un tempo facenti parte dell’Unione Sovietica. L’80% dei casi di difterite registrati globalmente provengono infatti dalla Russia, dall’Ucraina e da altri paesi della CIS.
• Difterite: Focolai epidemici e casi sporadici di difterite sono stati registrati in Lettonia, Lituania ed Estonia ed in altri Paesi, confinanti o meno con l’Ex Unione Sovietica, legati a movimenti di persone da e per le zone maggiormente interessate da questa epidemia che dal 1990 ad oggi ha provocato più di 150.000 casi di malattia con letalità che in alcune aree ha raggiunto il 10%.
  Sempre nella CIS è stata osservata anche, se pure in termini molto più contenuti, una recrudescenza di poliomielite, dovuta all’interruzione delle attività di vaccinazione per motivi bellici o per difficoltà economiche.
  Ogni anno si verificano ancora nella Regione Europea da 100 a 200 casi di polio paralitica, anche se uno sforzo coordinato tra 18 Paesi dell’area mediterranea e caucasica e dell’Asia Centrale (Operazione MECACAR) ha portato, tra il 1995 ed il 1996, all’attuazione di campagne straordinarie di vaccinazione antipolio, con ulteriore sensibile riduzione dell’incidenza della malattia e assenza di ulteriori manifestazioni epidemiche nei paesi interessati dall’operazione.
• Poliomelite: Aree endemiche per polio sono ancora presenti in Africa ed in gran parte dell’Asia, particolarmente nel sub-continente indiano; anche qui vengono condotte operazioni straordinarie di vaccinazione, quali le Giornate Nazionali di Immunizzazione, supportate dall’OMS, dall’UNICEF e da Organizzazioni internazionali non governative, per il conseguimento dell’eradicazione globale della polio.
  Anche la vaccinazione antipolio dovrebbe quindi essere presente nella programmazione di un piano di vaccinazioni prima di un viaggio internazionale, tenendo nella debita considerazione lo stato vaccinale del soggetto, la tipologia del viaggio (turismo o lavoro), la presenza di focolai epidemici o di endemia nella zona meta del viaggio.
  Per concludere questo excursus sulle patologie infettive che possono costituire un rischio nel corso di viaggio internazionali, vogliamo dedicare un breve accenno a due patologie vettoriali, con diverse aree di distribuzione, prevenibili per mezzo di vaccinazione.
• Encefalite: L’encefalite giapponese, di cui è responsabile un virus che, come quello della febbre gialla e della dengue, appartiene alla famiglia dei flavivirus, presenta alta endemia, in India e nel Sud-est asiatico, nelle Filippine, in gran parte della Cina ed in Giappone.
  La malattia, trasmessa da zanzare del genere Culex, è considerata un serio problema di sanità pubblica in queste zone, e la vaccinazione, con vaccini a base di virus uccisi, viene praticata in modo piuttosto estensivo nell’infanzia.
  Per il viaggiatore occidentale è, al momento, piuttosto problematico disporre di questo vaccino, il cui maggiore produttore è una ditta giapponese; soltanto da poco tempo il vaccino è distribuito anche negli Stati Uniti. La vaccinazione è particolarmente indicata in caso di soggiorni prolungati, di durata superiore a 30 giorni, in zone rurali, in cui il rischio di infezione è senza alcun dubbio maggiore che nelle zone densamente urbanizzate.
  Anche l’encefalite da zecche (TBE) è provocata da un flavivirus, e presenta aree di endemia in molti paesi dell’Europa centrale ed orientale e nei Paesi scandinavi; focolai di endemia sono del resto presenti anche in Italia, nelle regioni dell’arco alpino orientale, ed in Toscana.
  Il vaccino, a base di virus uccisi, viene utilizzato correntemente in alcuni Paesi europei, soprattutto in soggetti residenti in aree endemiche o appartenenti a categorie professionali particolarmente esposti al rischio di contatti con i vettori delle malattie.
  La vaccinazione è indicata in caso di viaggi che prevedano escursioni in zone boscose o con vegetazione arbustiva che costituiscono l’habitat preferito dalle zecche.
  L’azienda produttrice ha già avviato l’iter per la registrazione del vaccino TBE, che dovrebbe quindi essere disponibile anche sul mercato italiano tra breve.
  
• Profilassi Internazionale. Il piano delle vaccinazioni da effettuare prima di un viaggio internazionale deve quindi tenere contro dell’epidemiologia della zona meta del viaggio, della durata del soggiorno, delle caratteristiche del viaggio, della necessità di effettuare la profilassi farmacologica nei confronti della malaria; elementi non trascurabili sono il tempo a disposizione prima della partenza, ed anche l’età e la personalità del viaggiatore.
  Alcune vaccinazioni (antiepatite B, antiepatite A con vaccino da 720 EU, antipolio, antitetanica-difterica) richiedono la somministrazione di più dosi, con intervallo minimo tra le prime due dosi di almeno 4 settimane. Il vaccino antiepatite A contenente 1.440 EU conferisce protezione già dopo la prima inoculazione, e necessita del completamento della schedula a distanza di 6 o 12mesi con una seconda somministrazione.
  La vaccinazione antiamarillica, l’antimeningococcica, l’antitifica con antigene Vi (iniettabile), la BCG, la antimorbillo-parotite-rosolia (particolarmente consigliata per i piccoli viaggiatori) vengono somministrate in unica dose, con inizio della protezione dopo periodi variabili da 10 giorni (antiamarillica) a due mesi (BCG) dalla inoculazione.
  Più vaccinazioni possono essere eseguite contemporaneamente nella stessa seduta senza interferenze nelle risposte anticorpali.
  E’ stato dimostrato che i farmaci impiegati comunemente per la profilassi antimalarica (clorochina, meflochina) determinano una risposta anticorpale meno efficiente se somministrati contemporaneamente alla inoculazione di vaccini, che dovrebbero pertanto essere somministrati almeno 15 giorni prima dell’inizio della profilassi antimalarica e, in caso di stretta necessità, al più tardi 3 giorni prima dell’avvio di questa.
  La profilassi antimalarica, del resto, deve essere iniziata una o due settimane prima della partenza ma è soprattutto importante che essa venga prolungata per non meno di 5-6 settimane dopo il ritorno; essa quindi, può essere differita fino all’ultimo momento "utile" prima del viaggio.
  Il vaccino antiamarillico è controindicato in gravidanza e, al pari di altri vaccini a base di virus viventi attenuati, è controindicato per i soggetti con alterazione dell’immunocompetenza. Esso non va, inoltre, somministrato a bambini di età inferiore a 12 mesi.
  Le vaccinazioni eseguite debbono essere annotate su un apposito libretto internazionale di vaccinazione, stampato secondo il modello approvato dall’OMS e distribuito dal Ministero della Sanità.
  Per la vaccinazione antiamarillica, unica vaccinazione richiesta obbligatoria a livello internazionale per l’ingresso in alcuni paesi, l’annotazione sul libretto di vaccinazione approvato dall’OMS deve essere effettuata riportando anche la denominazione del vaccino utilizzato, la data, il Centro autorizzato in cui la vaccinazione è stata eseguita, il nome ed la qualificazione professionale del vaccinatore.
• Passaporto Sanitario
  Il certificato di vaccinazione internazionale è un documento individuale, che non può quindi essere rilasciato a titolo collettivo, neanche nel caso di minori che viaggiano accompagnati dai genitori.
  La vaccinazione anticolerica non viene più richiesta ufficialmente da nessuno dei Paesi aderenti all’Organizzazione Mondiale della Sanità.
  D’altra parte, la stessa OMS da tempo ne sconsiglia la somministrazione a causa della scarsa efficacia protettiva e per il falso senso di sicurezza che esso potrebbe indurre nei vaccinati.
  L’efficacia protettiva dei tradizionali vaccini anticolerici (iniettabili) è stata stimata nell’ordine del 30-50%; essi quindi non prevengono tutti i casi di malattia e non riescono a prevenire l’instaurarsi di uno stato di portatore inapparente e quindi l’introduzione di V. cholerae in territori indenni.
  Migliore efficacia protettiva nei confronti della malattia sembrano avere i nuovi vaccini anticolerici prodotti per mezzo dell’ingegneria genetica e a somministrazione orale.
  Il loro uso è, anche in considerazione del costo ancora piuttosto elevato, riservato a situazioni particolari (militari, operatori sanitari, interventi di profilassi in campi profughi).
  Poiché anche i vaccini anticolerici orali non riescono a prevenire l’instaurarsi dello stato di portatore che nella misura del 30-40%, il loro uso non è raccomandato per i viaggiatori internazionali. Inoltre, nessuno dei vaccini anticolerici è efficace nei confronti del V. cholerae O139 Bengala e, pertanto, la profilassi del colera deve risiedere nello scrupoloso rispetto delle norme per la prevenzione delle malattie a trasmissione fecale-orale.

Salvatore Squarcione
Loredana Vellucci

Ministero della Sanità
Dipartimento della Prevenzione
Ufficio Profilassi Malattie Infettive